Facebook
Bunt Młodych Duchem
Książki polecane:
Licznik odwiedzin:
Dzisiaj: 49
W tym miesiącu: 2958
W tym roku: 15981
Ogólnie: 195818

Od dnia 21-09-2006

Bunt Młodych Duchem

Katastrofa smoleńska - niektóre błędy wg Raportu Millera

Autor: Dorota Giebultowicz
06-03-2015

W związku z dużym zainteresowaniem naszych Czytelników wywiadem  z ppłk. rezerwy Maciejem Ostrowskim, członkiem Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego, zamieszczonym w ostatnim numerze „Buntu”, przedstawiamy poniżej niektóre fakty opracowane na podstawie Raportu

Dlaczego w jednym  samolocie leciało kilku dowódców polskich sił zbrojnych
Na etapie planowania składu delegacji nie dokonano oceny ryzyka przelotu jednym samolotem dowódców kilku rodzajów sił zbrojnych. Po katastrofie samolotu CASA wprowadzono rozkazem Szefa Sztabu Generalnego WP (rok 2008) konieczność akceptacji składu pasażerów w przypadku obecności co najmniej dwóch dowódców rodzajów sił zbrojnych. Rozkaz nie obejmował sytuacji, gdy dysponentem transportu lotniczego był podmiot spoza struktur Sił Zbrojnych RP (w tym Kancelaria Prezydenta RP).
W dniu 17.03.2010 r. do MON wpłynęło pismo z Kancelarii Prezydenta RP o następującej treści:
„Pan Prezydent chciałby, aby w gronie uczestników uroczystości w Lesie Katyńskim udział wzięli: Szef Sztabu Generalnego Wojska Polskiego, Dowódca Operacyjny Sił Zbrojnych, Dowódca Sił Powietrznych, Dowódca Wojsk Lądowych, Dowódca Wojsk Specjalnych, Dowódca Marynarki Wojennej RP, Dowódca Garnizonu Warszawa”.
Zaproszenie nie zawierało informacji o przewidzianym środku transportu na miejsce uroczystości. W dniu 24.03.2010 r. MON przekazało do Kancelarii Prezydenta pismo zawierające zgodę Ministra Obrony Narodowej na udział wskazanych dowódców (bez odniesienia do przewidzianego środka transportu). Następnego dnia imienne zaproszenia wystosowane z Kancelarii Prezydenta RP wskazywały samolot specjalny jako środek transportu. Choć minister MON dowiedział się, że samolotem polecą razem wszyscy dowódcy polskich sił zbrojnych, nie zmienił decyzji.

Bałagan w Ministerstwie Spraw Zagranicznych
W procesie podejmowania decyzji o użyciu konkretnych samolotów na rejsy w dniu 7.04.2010 r. wielokrotnie zmieniano liczbę i typ planowanych samolotów. Informacja ze wskazaniem konkretnych samolotów została przesłana do Ambasady RP w Moskwie dopiero 6.04.2010 r. (na dzień przed oficjalną wizytą premiera w Smoleńsku). W dniu 8.04. strona rosyjska zwróciła uwagę, że załogi dwóch samolotów CASA (z 7.04.) nie miały rosyjskich wiz, i ma nadzieję, że załogi samolotów Jak-40 i Tu-154M (zaplanowane na rejs 10.04.) będą miały wizy.
W samolocie nie pracowała automatyczna radiostacja ratownicza
Decyzję o jej wyłączeniu podjęto po stwierdzeniu zakłócania przez tę radiostację pracy odbiorników GPS podczas lotu z Krakowa do Warszawy w lutym 2010 r. W przypadku zaistnienia wypadku tego samolotu w trudno dostępnym terenie lub nad akwenem, brak radiostacji ratowniczej automatycznie wysyłającej sygnał pozwalający na jego lokalizację mógłby poważnie utrudnić lub wręcz uniemożliwić prowadzenie akcji poszukiwawczo-ratowniczej.

Dlaczego zrezygnowano z „liderów”
Pod koniec marca 2010 r. strona rosyjska zwróciła się do Ambasady RP z pytaniem, czy strona polska podtrzymuje zamówienie rosyjskich nawigatorów („liderów”). W dniu 31.03. z 36 splt do Ambasady RP w Moskwie zostało skierowane pismo z prośbą o anulowanie zamówienia „liderów” i wyjaśnieniem, że na te rejsy zostaną wyznaczone załogi znające język rosyjski. Odpowiedź ta została przekazana stronie rosyjskiej, która nie zgłosiła do niej zastrzeżeń (było to naruszeniem także przez Rosjan własnych regulacji, które nakazują, aby podczas lądowania na lotnisku wojskowym byli liderzy). Całkowita rezygnacja przez stronę polską z liderów dla załóg samolotów zaplanowanych na rejsy w dniach 7 i 10.04. jest tym bardziej niezrozumiała, że według ustaleń Komisji, załogi samolotów CASA zaplanowane na rejsy 7.04. nie znały języka rosyjskiego, tak samo jak załoga samolotu Jak-40 wykonująca rejs 10 kwietnia.
Brak aktualnych parametrów lotniska Smoleńsk Pn
W czasie jednego ze spotkań roboczych poświęconych organizacji wizyt strona rosyjska zapewniła, że wymagane parametry lotniska wojskowego Smoleńsk Północny przekaże notą do MSZ RP. Jednak pomimo zmian w procedurach podejścia dla lotniska dane te nie zostały przekazane stronie polskiej. Rosjanie ograniczyli się jedynie do stwierdzenia, że procedury podejścia nie zmieniły się od 2009 r.
Załogi samolotów wykonujących rejsy 7 i 10.04. korzystały z kart podejścia, które nie były zgodne ze stanem faktycznym. Karty podejścia nie zawierały daty wydania, nazwy dokumentu, z którego pochodzą, oraz numeru strony. Komisja ustaliła, że karty zostały tak przygotowane (tzn. pozbawione cech identyfikacyjnych) przez stronę rosyjską. Wszystkie współrzędne na karcie przedstawione były w układzie odniesienia SK-42 – systemie używanym tylko na niektórych lotniskach w Federacji Rosyjskiej – tymczasem na karcie podejścia nie było żadnej informacji, w jakim systemie odniesienia podano współrzędne, a także ostrzeżenia, że dane w systemie SK-42 różnią się od danych w ogólnie używanym systemie WGS. Spowodowało to wprowadzenie przez załogę błędnych danych do systemów pokładowych (GPS/FMS) i przesunięcie liniowe punktów o około 116 m w kierunku południowym. Zauważmy, że odchylenie samolotu od osi pasa przy zderzeniu wynosiło 105 m w lewo –  na południe.

Samolotem zapasowym Prezydenta polecieli dziennikarze
Zgodnie z dokumentami samolotem zapasowym dla Tu-154M na dzień 10.04. był samolot Jak-40 nr 044. Nie istniał żaden plan w razie konieczności użycia samolotu zapasowego uwzględniający znaczną różnicę pojemności tych samolotów. Dodatkowo, na skutek awarii samolotu dla dziennikarzy – Jak-40, nr 045, decyzją jego dowódcy nieskonsultowaną z przełożonymi, do wykonania zaplanowanego rejsu został wykorzystany samolot o nr 044, (czyli samolot zapasowy Tu 154M). W przypadku niesprawności Tu154M Prezydent i delegacja zostali w ten sposób pozbawieni samolotu zapasowego. Zresztą gdyby nie awaria Jaka o nr 045, to przelot delegacji dziennikarzy zostałby wykonany samolotem, dla którego nie została wydana zgoda dyplomatyczna przez Federację Rosyjską.

Lotnisko wybrane jako zapasowe nie pracowało w sobotę
Jednym z lotnisk zapasowych dla samolotu prezydenckiego miał być Witebsk. Tymczasem to lotnisko pracowało tylko w dni robocze. Taki błąd w planowaniu wynikł prawdopodobnie z powielenia dokumentacji z 7. 04 (lot z premierem), kiedy 7 04. był normalnym dniem roboczym – środa.

Nacisk na szybkie szkolenie
W 2008 r. trzech wyszkolonych dowódców załóg na samolocie Tu-154M złożyło wypowiedzenie dalszej służby w wojsku (w tym dwóch instruktorów), co spowodowało „konieczność szybkiego wyszkolenia” ich następców. Przypuszczalnie niewłaściwe tempo szkolenia tłumaczone było „wyższą koniecznością”. Doprowadziło to drastycznego pogorszenia standardu wyszkolenia załóg.

Przemęczenie pilotów
Prestiż latania na samolotach Tu-154M oraz związane z tym korzyści finansowe stworzyły sytuację, w której dowództwo eskadry samolotowej było zainteresowane wyłącznie wykonywaniem dużego nalotu dyspozycyjnego zagranicznego, marginalnie traktując bieżące szkolenie lotnicze. Dodatkowo w jednostce odczuwało się presję wywieraną przez Dowództwo Sił Powietrznych, znacznie wykraczającą poza zapisany w dokumentach nadzór nad działalnością pułku, na szybkie wyszkolenie załóg na samolotach
Tu-154M.  Samolot Tu-154M wyposażony był w urządzenia, których poprawna obsługa wymagała stosowania nowego modelu szkolenia i treningu. Tymczasem szkolenie dowódcy statku powietrznego, drugiego pilota oraz nawigatora pokładowego realizowane było w pośpiechu, niemetodycznie i z naruszeniem zapisów dokumentów normujących ten proces. Niewykonywanie lotów treningowych i sprawdzających powodowały, że załogi nie spełniały wymagań wyszkolenia i uzyskiwania uprawnień.
Mała liczba wyszkolonych pilotów powodowała, że piloci byli przeciążeni wylotami dyspozycyjnymi, bardzo często nie mieli zapewnionego dostatecznego czasu na wypoczynek pomiędzy poszczególnymi lotami, zresztą niezgodnie z przepisami. Nawigator tragicznego lotu poprzedniego dnia wrócił do domu po locie do Gdańska o 18.30. W domu przygotowywał się do lotu, studiował mapy, sprawdzał pogodę. Następnego dnia  wstał o 2.30. Wynika z tego, że miał jedynie ok. 6,5 godz. na odpoczynek. Według Komisji jego zmęczenie miało wpływ na podejmowane decyzji w czasie lotu. Problem zmęczenia załóg ignorowano w dowództwie Sił Powietrznych.

Brak w jednostce wyszkolonych nawigatorów
Zlikwidowanie w jednostce sekcji nawigacji spowodowało brak (zwłaszcza w pionie szkolenia) doświadczonych nawigatorów, co przełożyło się na brak nadzoru nad szkoleniem nawigatorskim.

Dlaczego ignorowano ostrzeżenia systemu TAWS
Kontrolerzy lotów (OKL – obiektywna kontrola lotów) podczas analizy materiałów ignorowali przyczyny włączania się systemu TAWS, (Terrain Awarness Warning System, czyli systemu ostrzegania przed niebezpiecznym zbliżaniem się do ziemi). Ogółem od 2008 r. do dnia wypadku odnotowano aż 125 przypadków wygenerowania sygnałów ostrzegawczych przez system TAWS, w większości przy wykonywaniu podejść precyzyjnych na dobrze oprzyrządowane lotniska komunikacyjne. Może to świadczyć, że załogi nie znały zasad prawidłowej eksploatacji urządzenia TAWS. Doprowadziło to do wyrobienia nieprawidłowego nawyku ignorowania generowanych przez system TAWS ostrzeżeń. Komisja stwierdziła, że tylko jeden przypadek wygenerowania przez TAWS sygnału o niebezpiecznym zbliżaniu się do ziemi został zakwalifikowany przez starszego inspektora bezpieczeństwa lotów jako incydent lotniczy.

Nieznajomość dokumentacji technicznej samolotu, która była po rosyjsku
Jeśli chodzi o personel naziemny to wymiana pokoleniowa spowodowała konieczność szkolenia nowego personelu, który nie znał języka rosyjskiego, tymczasem dokumentacja techniczna samolotu była po rosyjsku. Dowódcy 36 splt wielokrotnie zgłaszali do Dowództwa Sił Powietrznych i MON konieczność przetłumaczenia dokumentacji, ale na swoje prośby nie otrzymywali odpowiedzi. Nie prowadzono także kursów języka rosyjskiego ani kontroli znajomości tego języka wśród personelu technicznego.

Niedbałość dyżurnego meteorologa na Okęciu
Dyżurny meteorolog na lotnisku w Polsce nie przejrzał dokładnie wszystkich dostępnych depesz i przekazał nawigatorowi samolotu prognozę na przelot znacznie bardziej optymistyczną niż przygotowaną przez starszego synoptyka Centrum Hydrometeorologicznego Sił Zbrojnych. Gdyby załoga przed wylotem miała bardziej wiarygodną prognozę, może dowódca podjąłby decyzję o opóźnieniu startu lub przelocie od razu na lotnisko zapasowe.

Wypalanie łąk w Smoleńsku kondensowało mgłę
Dodatkowym stymulatorem ułatwiającym powstanie w Smoleńsku w godzinach rannych mgły były cząsteczki dymu (służące jako dodatkowe jądra kondensacji pary wodnej) pochodzące z palących się łąk i nieużytków.
Widzialność przy lądowaniu była ok. 200 m, podstawa chmur poniżej 50 – przekraczała minimalne warunki do lądowania samolotu Tu 154M oraz minimalne warunki lotniska.

Nieprawidłowe użycie autopilota przy odejściu
Próba odejścia na drugi krąg w trybie autopilota na lotnisku bez systemu ILS (system wspomagania przy ograniczonej widzialności) – była poważnym błędem. Podejście do lądowania załoga wykonywała przy wykorzystaniu systemu FMS, który za pośrednictwem autopilota sterował samolotem. Było to niezgodne z załącznikiem do instrukcji użytkowania samolotu dotyczącym systemu FMS, w którym nakazuje się odłączenie autopilota od tego źródła nawigacji w procesie podejścia do lądowania. Zabrakło reakcji załogi na sugestię dowódcy „odejścia w automacie”.

Samolot zniżał się ze zbyt dużą prędkością
Przelot nad dalszą radiolatarnią odbył się na wysokości większej o 120 m niż wskazana na kartach podejścia. Jest to bardzo duża różnica, która wymusiła na załodze (pilocie lecącym) decyzję o zwiększeniu opadania w celu „dojścia” do założonej ścieżki podejścia, co z kolei skutkowało wzrostem prędkości lotu powyżej znacznika prędkości współpracującego z automatem ciągu. Automat zmniejszył ciąg silników do wartości minimalnej. Lot na minimalnej mocy silników trwał 40 s. Jest to poważny błąd stabilizacji podejścia, skutkujący tym, że podczas potencjalnej procedury odejścia na drugi krąg silniki potrzebują znacznie więcej czasu do osiągnięcia mocy startowej. Jeżeli obroty sprężarek wysokiego ciśnienia wynosiły ok. 60%, należało przerwać podejście. Zabrakło reakcji pozostałych członków załogi na takie działanie dowódcy.
Przez cały czas podejścia końcowego załoga zniżała się ze zbyt dużą prędkością pionowego zniżania, co skutkowało rozpędzaniem się samolotu, na co automat ciągu reagował zmniejszeniem ciągu do zakresu minimalnego.

Dlaczego dowódca lądował „w automacie”
Dowódca w końcowej fazie lotu posługiwał się automatem, co zapewne miało mu ułatwić prowadzenie samolotu w sytuacji, gdy przejął nadmierne obowiązki – prowadzenie samolotu i korespondencji radiowej po rosyjsku, dodatkowo w sytuacji stresowej – złe warunki, ranga lotu i obecność w kokpicie generała. W końcowej fazie lotu można u dowódcy zaobserwować tzw. tunelowanie poznawcze, czyli skupienie na zamierzonym celu – co skutkuje odrzucaniem innych informacji.
Także technik pokładowy przełączył system paliwowy na automat, nie zgłaszając tego dowódcy.
Praca załogi była chaotyczna, zakłócana przez pojawiające się w kabinie załogi osoby trzecie. Po wyłączeniu przez dowódcę wysokościomierza barometrycznego w celu „wyciszenia” systemu TAWS, załoga posługiwała się radiowysokościomierzami. Wysokość wskazywana przez wysokościomierz radiowy (RW) nie daje informacji o położeniu samolotu względem lotniska, a jedynie pokazuje wysokość nad terenem, nad którym aktualnie przelatuje samolot, i z punktu widzenia wykonywanej procedury jest bezużyteczna. Instrukcja dopuszcza wykorzystanie wskazań radiowysokościomierza od wysokości 60 m, w chwili gdy załoga utrzymuje kontakt wzrokowy z lotniskiem, a wskazywana precyzyjnie wysokość ułatwia jej przyziemienie samolotu.
 
Błędy obsługi naziemnej lotniska w Smoleńsku
Ponieważ przekroczone zostały minimalne warunki do przyjęcia samolotów w Smoleńsku lotnisko powinno zostać zamknięte. Taką decyzję powinien podjąć kierownik lotów (KL). Prawdopodobnie obecność zastępcy dowódcy bazy lotniczej spowodowała, że kierownik lotniska niejako zrzucił z siebie odpowiedzialność za podjęcie decyzji, która mogła wywołać reperkusje dyplomatyczne.

Samolot rosyjski także był bliski katastrofy
Obydwie próby samolotu rosyjskiego Ił-76 zostały zakończone na małej wysokości, z odchyleniem z lewej strony od osi drogi startowej. Według świadków podczas odejścia prawe skrzydło samolotu było 3-5 m nad ziemią!

Błędy kierownika strefy lądowania
Kierownik strefy lądowania (KSL), lat 32, miał nieduże doświadczenie na tym stanowisku i sporadycznie zabezpieczał loty w Smoleńsku. Informował on  załogę samolotu o prawidłowej pozycji w trakcie podejścia, niezgodnie ze stanem faktycznym. Przekazywanie przez niego uspokajającej informacji wskazującej, że przez cały czas „są na ścieżce i na kursie” było czynnikiem negatywnie wpływającym na całą załogę, ponieważ ugruntowywało przekonanie, że mimo braku odniesienia, położenie samolotu było pod kontrolą. Te potwierdzenia miały miejsce pięciokrotnie. Ponadto przy podawaniu odległości od progu płyty lotniska podawał, (możliwe że za radą swojego przełożonego – nagrała się wypowiedź w biurze kontroli lotów: „dodawaj odrobinę”), że samolot jest bliżej (ok. 500-600 m) niż był w rzeczywistości. Prawdopodobnie działał w dobrej wierze: lotnicy myśląc że są blisko progu pasa, a nie widząc świateł naprowadzających, powinni szybciej podjąć decyzję o odejściu.

oprac. Dorota Giebułtowicz



Kilka gorzkich myśli od Redakcji:
1. Raport przypomina nam organizacyjny chaos przed wrześniem 1939 r.
2. Szczególne niepokoi brak poczucia odpowiedzialności na różnych szczeblach organizacji „wyprawy smoleńskiej”
o tragicznym finale.
3. Jeżeli podobny niedowład organizacyjno-psychologiczny panuje w innych dziedzinach naszego życia państwowego, nie wygramy żadnej wojny, nawet z przeciwnikiem słabszym liczebnie, lecz dobrze zorganizowanym, ani nie będziemy poważnie traktowani przez naszych ewentualnych sojuszników.